Проблемы лактации

Проблемы лактации – различные нарушения секреторной и выводящей функций молочных желез, проявляющиеся состояниями галактореи, гипогалактии, агалактии, лактостаза и пр. У кормящих женщин после родов наиболее часто встречается гипогалактия – недостаточная выработка молока, как правило, корректирующаяся правильной техникой и режимом кормления. Патологическое выделение молока из грудных желез, не связанное с родами – галакторея, часто вызывается пролактисекретирующими опухолями гипофиза и др. органов и требует оперативного вмешательства.

Физиологический процесс лактации – образование и выделение молока молочными железами у женщин начинается в послеродовом периоде и поддерживается путем сложной нейроэндокринной регуляции. Стимуляция и поддержание лактации осуществляется лактогенными гормонами: плацентарным лактогеном, пролактином и окситоцином. Секреция плацентарного лактогена детским местом (плацентой) начинается на поздних сроках беременности, подготавливая грудные железы женщины к образованию молока. Вскоре после родов лактоген исчезает из крови матери.

В послеродовый период в поддержании лактации участвуют гормоны пролактин и окситоцин. Пролактин – пептидный гормон, синтезируемый гипофизом, оказывает ведущее влияние, как на физиологическую, так и на патологическую лактацию. В поздние сроки беременности и в период лактации содержание пролактинсекретирующих клеток в гипофизе достигает 60-80%. Секретируемое под воздействие пролактина молоко скапливается в альвеолах молочных желез, а затем через канальца, молочные протоки и млечные синусы выводится наружу.

За процесс выведения молока отвечает окситоцин, секреция которого рефлекторно стимулируется во время сосания груди. В норме период лактации составляет от 5 до 24 месяцев, а ежесуточное количество секретируемого молока – около 1 л. Застой молока в альвеолах и млечных протоках приводит к угнетению и спонтанному исчезновению лактации спустя 1-2 недели.

Нарушениями лактации считаются состояния:

• Галактореи – неадекватной (патологической) продукции молока, не связанной с родами;
• Гипогалактии – недостаточного выделения молока молочными железами в период послеродовой лактации.

Причины галактореи

Выраженность галактореи может быть различной степени: от периодически выделяющихся капель до постоянного и обильного истечения молозива, молокоподобного секрета или молока из грудных желез. Галакторея бывает одно- и двусторонней, встречается не только у женщин, но и у мужчин. Заболеваемость галактореей среди женщин составляет 1-4%.

Пока эндокринология, как наука, продолжает изучение причин возникновения галактореи. В 50% случаев, причины так и остаются неустановленными. В подобных случаях галакторея называется идиопатической. Среди известных причин к галакторее приводят:

• заболевания центральной нервной системы, препятствующие поступлению в гипофиз пролактинингибирующих факторов (энцефалит, гидроцефалия, менингит, саркоидоз, опухоли гипоталамуса, краниофарингиома и др.);
• негипофизарные опухоли и гипофизарные опухоли, вызывающие повышенную секрецию пролактина. К пролактинсекретирующим опухолям гипофиза относятся: чистые пролактиномы; соматотропиномы, продуцирующие соматотропин и пролактин (вызывают акромегалию и сопровождающую ее галакторею); хромофобные аденомы. Опухоли негипофизарной локализации, секретирующие пролактин, – это трофобластические неоплазии (пузырный занос, хориокарцинома), бронхогенный рак и др.
• опухоли и травмы гипоталамуса;
• длительное применение некоторых лекарственных препаратов (хлорпромазин, морфин, метилдофа, метоклопрамид оральные контрацептивы);
• болезни щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз);
• болезни надпочечников (эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников, болезнь Аддисона);
• печеночная и почечная недостаточность;
• синдром поликистозных яичников;
• стимуляция сосков молочных желез, вызывающая рефлекторную галакторею при незначительном повышении уровня пролактина.

Симптомы галактореи

Галакторея может развиваться на фоне нормального ритма менструаций, однако, почти у 80% пациенток она сочетается с аменореей или олигоменореей. При сохранении нормальной менструальной функции и незначительной галакторее выделения из молочных желез могут не беспокоить женщину. В других случаях галакторея может сопровождаться набуханием, тяжестью и тупыми болями в грудных железах, частыми головными болями и нарушением зрения, интенсивным ростом волос на подбородке или груди, угревой сыпью, снижением сексуальной активности. Обильное истечение секрета из молочных желез может вызывать мацерацию кожи и экзему.

Если отделяемое грудных желез молочно-белого цвета и содержит лактозу и казеин, то оно является истинным молоком. Отделяемое коричневого или зеленоватого цвета, не содержащее компонентов молока, обычно наблюдается при эндокринопатиях. Геморрагический характер выделений свидетельствует о злокачественных новообразованиях молочных желез.

Галакторея у мужчин наблюдается редко, даже при минимальном увеличении уровня пролактина в крови и сопровождается признаками феминизации.

Диагностика галактореи

Предварительная диагностика начинается с осмотра эндокринолога и выяснения жалоб пациента (нарушение менструального цикла, бесплодие и др.). При пальпации из молочных желез выделяется молоко. При исследовании секрета под микроскопом выявляются капельки жира. Уровень пролактина при галакторее превышает 200 мкг/л (или200 нг/мл).

На следующем этапе выясняется причина галактореи. Опухолевое поражение гипофиза исключается проведением рентгенографии турецкого седла в 2-х проекциях (прямой и боковой), МРТ или КТ головного мозга, консультации офтальмолога.

Методами УЗИ молочных желез и маммографии подтверждается или исключается опухоль. Сбор лекарственного анамнеза позволяет выявить галакторею, обусловленную приемом медикаментов. Проводится УЗИ органов брюшной полости, печени, яичников, почек, щитовидной железы, регионарных лимфатических протоков для исключения возможных причин галактореи.

Лечение галактореи

Для прекращения галактореи необходимо ликвидировать причину гиперпролактинемиии. Проводится медикаментозное, хирургическое или лучевое лечение пролактинсекретирующих опухолей, отмена медикаментов, лечение гипотиреоза. Пациентам с идиопатической галактореей легкой степени рекомендуется бинтование молочных желез для исключения раздражения сосков, поддерживающего лактацию.

Для подавления гиперсекреции пролактина у пациентов с галактореей назначают бромокриптин. Применение бромкриптина позволяет не только подавить лактацию, но и восстановить менструальный цикл при сочетании галактореи с аменореей. До исчезновения явлений галактореи рекомендуется избегать стимуляции и самообследования молочных желез (чаще 1 раза в месяц).

Профилактика

При раннем выявлении гиперпролактинемии для здоровья прогноз хороший. После излечения пролактиномы гипофиза проводится диспансерное наблюдение для предупреждения рецидивов заболевания: КТ головного мозга, определение пролактина в крови, консультация окулиста. Трудности профилактики галактореи связаны с многообразием вызывающих ее причин.

Причины гипогалактии

Послеродовая гипогалактия может быть первичной (развиваться непосредственно после родов) либо вторичной (развиваться после периода достаточной лактации). Первичная послеродовая гипогалактия развивается у 2,8-8% женщин, обычно первородящих, с нейрогормональными нарушениями, вызывающими недоразвитие молочных желез, снижение их моторной и секреторной функции, несостоятельность лактации. Функциональная несостоятельность молочных желез развивается при инфантилизме, аномалиях развития, вследствие тяжелых токсикозов на поздних сроках беременности, травматичных родов, послеродовых кровотечений и инфекций.

Чаще наблюдается вторичная гипогалактия, при которой по каким-либо причинам происходит снижение лактации или отмечается ее недостаточный уровень (не удовлетворяющий потребностей ребенка в грудном молоке). К развитию вторичной гипогалактии могут приводить трещины сосков, маститы, инфекционные болезни матери (ангина, грипп, туберкулез), нервные потрясения, переутомление, некачественное питание, неправильный режим (недосыпание, недостаточные прогулки). Кроме того, к гипогалактии может приводить прием некоторых лекарственных препаратов, угнетающих лактопоэз (образование молока): камфоры, андрогенов и гестагенов, мочегонных средств, парлодела, препаратов спорыньи и др.

Поздняя, вторичная гипогалактия чаще обусловлена нарушениями режима кормления: нерегулярным прикладыванием ребенка к груди, длительными перерывами между кормлениями, ведущими к уменьшению молокообразования и снижению сосательной активности ребенка. Вялососущие или недоношенные дети ввиду недостаточного раздражения молочных желез при кормлении также способствуют угнетению лактации. Крайне редко наблюдается агалактия — полное отсутствие лактации, вызванное обычно врожденным недоразвитием молочных желез.

Симптомы гипогалактии

Первичная гипогалактия характеризуется ранним (в первые 10 суток после родов) развитием. Гипогалактия, развившаяся позднее, считается вторичной. При гипогалактии у родильниц отсутствует нагрубание молочных желез, при надавливании на них молоко выделяется плохо, отмечается недостаточное количество молока. При пальпации молочной железы нередко определяется неразвитая железистая ткань.

Из-за недостатка молока ребенок не наедается за время кормления, плачет при отнятии от груди, недостаточно прибавляет в весе или не прибавляет совсем. У большинства женщин в период кормления грудью, отмечаются гипогалактические кризы – периодическое, повторяющееся с интервалом 26-30 дней и продолжающееся несколько суток снижение секреции молока. Развитие кризов объясняется цикличностью процессов гормональной активности, происходящих в женском организме.

Диагностика гипогалактии

Количество образующегося за сутки молока высчитывают путем суммирования количества молока, высосанного ребенком (устанавливается путем контрольных взвешиваний ребенка до каждого кормления и после), и объема сцеженного молока. Необходимое для ребенка первого месяца жизни суточное количество молока рассчитывают по формуле, предложенной Финкельштейном:

• V суточн. = 70 х n (если при рождении масса менее 3200 г) или
• V суточн. = 80 х n (если при рождении масса более 3200 г), где n – число дней жизни новорожденного.

В дальнейшем необходимый суточный объем молока определяют по следующей схеме:

• от 4 до 6 нед. - 1/5 массы тела;
• от 1,5 до 4 мес. - 1/6 массы тела;
• от 4 до 6 мес. — 1/7 массы тела.

Различают четыре степени гипогалактии:

• I - недостаток молока (в сравнении с потребностью ребенка) не превышает 25%;
• II - недостаток молока составляет от 25% до 50%;
• III - недостаток молока составляет от 50% до 75%;
• IV - недостаток молока превышает 75%.

При ранней гипогалактиии определяют соотношение концентрации эстрогенов и пролактина в крови. Проведение цитологического анализа молока при гипогалактии показывает уменьшенные в размерах соматические клетки. При ультразвуковом сканировании молочных желез определяют тип их строения: железистый, жировой и смешанный. Наиболее часто гипогалактия отмечается при жировом и смешанном типе строения.

С помощью термографии определяют васкуляризацию молочной железы, свидетельствующую о степени ее функциональной активности. В молочных железах различают три типа сосудистого рисунка: мелкосетчатый, крупносетчатый и магистральный. Риск развития гипогалактии более высок при магистральном типе расположения сосудов.

Лечение гипогалактии

При вторичной гипогалактии необходимо в первую очередь нормализовать технику кормления: прикладывать ребенка поочередно к каждой груди, строго соблюдать интервалы кормления, употреблять жидкость в достаточных объемах.

В случаях первичной гипогалактии назначают медикаментозные лактогонные средства ( лиофилизат передней доли гипофиза, дезаминоокситоцин) и общеукрепляющую терапию, при развитии вторичной показаны высококалорийная диета, УФО, массаж, курс процедур электрофореза с никотиновой кислотой на молочные железы, психотерапия. К стимулирующим лактацию средствам относятся также продукты пчеловодства, травяные чаи (из чабреца, крапивы, мелисса, душицы, укроп, фенхель, тмин др.), средства гомеопатии.

Профилактика

Для профилактики гипогалактии немаловажно физиологическое течение беременности и родов, по возможности, отказ от стимуляции и анестезии в родах.

Самыми важными мерами профилактики гипогалактии является раннее (через 6-8 часов после родов) прикладывание ребенка к груди, соблюдение интервалов и продолжительности кормления. Кормящая женщина должна соблюдать режим дня, полноценно питаться, употреблять жидкость в достаточных объемах. При гипогалактии полезен самомассаж молочных желез, при плоских и втянутых сосках женщина самостоятельно может проводить их вытягивание через марлю несколько раз в день.