ТаблеткиТУТ!

закрыть
>





Главная страница / Справочник заболеваний

Бронхиальная астма

13 октября 2016 г. Просмотров: 1131

Бронхиальная астма – это заболевание бронхиального дерева воспалительной иммунно-аллергической природы, характеризующееся хроническим, приступообразным течением в виде бронхообструктивного синдрома и удушья. Эта болезнь стала действительно серьезной проблемой общества, так как отличается прогрессивным течением. Её очень тяжело излечить полностью.

Воспаление бронхов при бронхиальной астме характеризуется строгой специфичностью по сравнению с другими видами воспалительных процессов данной локализации. В его патогенетической основе лежит аллергический компонент на фоне, имеющегося в организме, иммунного дисбаланса. Эта особенность заболевания объясняет приступообразность его течения.
К базовому аллергическому компоненту присоединяется масса других факторов, которые и придают бронхиальной астме её характеристики:
Гиперреактивность гладкомышечных компонентов бронхиальной стенки. Любые раздражительные влияния на слизистую бронхов заканчиваются бронхоспазмом;
Определенные факторы внешней среды способны вызвать массивный выброс медиаторов воспаления и аллергии исключительно в пределах бронхиального дерева. Общих аллергических проявлений при этом никогда не возникает;
Основным воспалительным проявлением является отек слизистой оболочки. Эта особенность при бронхиальной астме приводит к усугублению нарушения проходимости бронхов;
Скудное слизеобразование. Приступ удушья при бронхиальной астме характеризуется отсутствием мокроты при кашле или её скудностью;
Поражаются преимущественно средние и мелкие бронхи, лишенные хрящевого каркаса;
Обязательно возникает патологическая трансформация легочной ткани на фоне нарушения её вентиляции;
Выделяют несколько стадий этого заболевания, в основе которых лежит обратимость бронхиальной обструкции и частота приступов удушья. Чем более они часты и длительны, тем выше стадия.
В диагнозе бронхиальной астмы они встречаются под такими названиями:
Легкое течение или интермитирующая;
Среднетяжелое течение или персистенция легкой степени;
Тяжелое течение или персистенция средней степени;
Крайне тяжелое течение или тяжелая персистирующая астма.

На основе приведенных данных бронхиальную астму можно охарактеризовать, как хронический вялотекущий воспалительный процесс в бронхах, в основе обострений которого лежит внезапно развивающийся приступ бронхиальной обструкции с удушьем по типу аллергической реакции на раздражающие факторы окружающей среды. В начальных стадиях процесса эти приступы быстро возникают и точно также быстро купируются. С течением времени они становятся более частыми и менее чувствительны к проводимому лечению.

Первые признаки бронхиальной астмы

Успешность лечения бронхиальной астмы очень часто определяется своевременностью выявления этого заболевания.

К ранним признакам болезни относятся такие симптомы:
 - Одышка или удушье. Они возникают, как на фоне полного благополучия и покоя в ночное время, так и при физической нагрузке, пребывании в условиях вдыхания загрязненного воздуха, дыма, комнатной пыли, пыльцы цветущих растений, смене температуры воздуха. Главное – это их внезапность по типу приступа;
 - Кашель. Типичным для астматического приступа считается сухой его тип. Он возникает синхронно с одышкой и характеризуется надсадностью. Больной, как будто хочет, что-то откашлять, но не может этого сделать. Только в конце приступа кашель может приобретать влажный характер, сопровождаясь отхождением скудного количества прозрачной мокроты слизистого типа;
 - Частое поверхностное дыхание с удлинением выдоха. Во время приступа бронхиальной астмы больные жалуются не столько на затруднение вдоха, сколько на невозможность полноценного выдоха, который становится продолжительным и требует больших усилий для его осуществления;
 - Хрипы при дыхании. Они всегда сухие по типу свистящих. В некоторых случаях, даже дистанционные и выслушать их можно на расстоянии от больного. При аускультации они слышны ещё лучше;

Характерное положение больного во время приступа. В медицине эту позу называют ортопноэ. При этом больные усаживаются, опуская ноги, крепко хватаются руками за кровать. Такая фиксация вспомогательной мускулатуры конечностей помогает грудной клетке в реализации выдоха.

Первым сигналом повышенной реактивности бронхов могут стать лишь некоторые из типичных симптомов бронхиальной астмы, характеризующих её приступ, особенно при возникновении ночью. Они могут появляться на очень короткое время, самостоятельно проходить и длительное время не беспокоить больного повторно. Только со временем симптомы приобретают прогрессирующее течение. Крайне важно не упустить этот период мнимого благополучия и обращаться к специалистам, независимо от количества и продолжительности приступов.

Другие симптомы бронхиальной астмы

Бронхиальная астма любой степени тяжести в начальных стадиях своего развития не вызывает общих нарушений в организме. Но со временем они обязательно возникают, что проявляется в виде симптомов:

1. Общая слабость и недомогание. Во время приступа никто из больных не способен выполнять любые активные движения, так как они усиливают дыхательную недостаточность. Все, что остается пациенту – принять позу ортопноэ. В межприступном периоде астмы с легким течением выносливость больных к физическим нагрузкам не нарушена. Чем тяжелее течение болезни, тем в большей степени выражены эти нарушения;
2. Акроцианоз и диффузная синюшность кожи. Эти симптомы характеризуют тяжелую степень бронхиальной астмы и говорят о прогрессировании дыхательной недостаточности в организме;
3. Тахикардия. Во время приступа количество сокращений сердца увеличивается до 120-130 ударов/мин. В межприступном периоде при тяжелой и астме средней тяжести сохраняется незначительная тахикардия в пределах 90 уд/мин;
4. Дистрофические изменения ногтей в виде их выбухания по типу часовых стекол и дистальных пальцевых фаланг в виде утолщения по типу барабанных палочек;
5. Признаки эмфиземы легких. Это состояние является типичным для бронхиальной астмы с длительным стажем заболевания или тяжелым течением. Проявляется в виде расширения грудной клетки в объеме, выбухания надключичных областей, расширения перкуторных легочных границ, ослабления дыхания при аускультации;
6. Признаки легочного сердца. Характеризуют тяжелую бронхиальную астму, которая привела к легочной гипертензии в малом круге. Как результат – увеличение сердца за счет правых камер, акцент второго тона над клапаном легочной артерии;
7. Головная боль и головокружение. Относятся к признакам дыхательной недостаточности при бронхиальной астме;
8. Склонность к различным аллергическим реакциям и болезням (ринит, атопический дерматит, псориаз, экзема);

Причины астмы

Причин, по которым мелкие бронхи приобретают повышенную раздражительность, очень много. Некоторые из них выступают в качестве фоновых состояний, поддерживающих воспаление и аллергизацию, а некоторые непосредственно провоцируют астматический приступ. У каждого больного это индивидуально.

Наследственная предрасположенность. Люди, болеющие бронхиальной астмой, имеют повышенный риск возникновения этого заболевания у своих детей. Отягощение наследственного анамнеза отмечается у трети больных с астмой. Такая разновидность заболевания носит атопический характер. Очень тяжело проследить факторы, которые провоцируют приступы удушья. Такая астма может развиваться в любом возрасте, как детском, так и зрелом.

Факторы из группы профессиональных вредностей. Достоверно зафиксировано повышение случаев заболеваемости бронхиальной астмой, как результата воздействия вредных производственных факторов. Это может быть горячий или холодный воздух, его загрязненность различными мелкими пылевыми частицами, химическими соединениями и парами.

Хронический бронхит и инфекции. Вирусные и бактериальные возбудители, вызывающие воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов, способны спровоцировать повышение реактивности их гладкомышечных компонентов. Свидетельством этому являются случаи бронхиальной астмы, возникающей на фоне бронхита с длительным течением, особенно с признаками бронхообструкции.

Качество вдыхаемого воздуха и экологическая обстановка. Жители стран с сухим климатом и сельское население болеет намного реже, чем жители промышленных регионов и стран с влажным и холодным климатом.

Курение, как причина астмы. Систематическое вдыхание табачного дыма приводит к воспалительным изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева. Поэтому каждый курильщик болен хроническим бронхитом. У части из них процесс трансформируется в бронхиальную астму. Курение может выступать в качестве фактора, поддерживающего постоянный воспалительный процесс и, как провокатор каждого приступа.

Астма от пыли. Учеными зафиксирована причинно-следственная связь именно комнатной пыли с возникновением бронхиальной астмы. Все дело в том, что комнатная пыль является естественной средой для обитания домашних пылевых клещей. Кроме этих микроскопических агентов она содержит множество аллергенов в виде слущенных эпителиальных клеток, химических веществ и шерсти. Уличная пыль становится провокатором бронхиальной астмы только при наличии в её составе аллергенов: шерсти животных, пыльцы цветов, трав и деревьев. Попадая в бронхиальное дерево, они провоцируют массивную миграцию защитных иммунных клеток в слизистую оболочку, которые выбрасывают большое количество медиаторов аллергии и воспаления. Как результат – бронхиальная астма.

Лекарственные препараты. Виновниками бронхиальной астмы иногда могут стать медикаментозные средства. Это могут быть аспирин и любые средства из ряда нестероидных противовоспалительных. Очень часто такая астма носит изолированное происхождение с возникновением приступа только при контакте организма с ними.

Как отличить астму от бронхита?

Иногда, проведение дифференциальной диагностики между бронхиальной астмой и бронхитом ставит в тупик даже самых опытных пульмонологов. От правильности интерпретации, имеющихся у больного, симптомов, зависит правильность и своевременность лечения. Отличия между бронхиальной астмой и бронхитом приведены в таблице.

 

Признак заболевания:                                       

1. Течение:

Хронический бронхит - Стабильное, вялотекущее с чередованием периодов обострения и ремиссии.  Обострение длится 2-3 недели. После его купирования остаются проявления заболевания в виде кашля.

Бронхиальная астма - Перемежающее течение в виде внезапных приступов разной продолжительности (минуты, часы). Во время его возникновения резко нарушается общее состояние больного. Купирование приступа приводит к полному восстановлению нормального самочувствия.
2. Провокация возникновения:
Хронический бронхит - Переохлаждение, бактериальные и вирусные инфекции провоцируют обострение в виде воспалительного процесса. Провокация кашля вызвана физическими нагрузками.
Бронхиальная астма - Вдыхание аллергенных компонентов с воздухом вызывает приступ бронхоспазма и обструкции. Характерны ночные приступы в состоянии полного покоя или при нагрузке.
3. Одышка:
Хронический бронхит - Возникает исключительно при тяжелом обострении или длительном течении хронического обструктивного бронхита.
Бронхиальная астма - Типичный и главный симптом любой формы и стадии заболевания. Каждый приступ сопровождается одышкой.

4. Кашель:
Хронический бронхит - Постоянный симптом заболевания, как при его обострении, так и в стадии ремиссии. Носит смешанный характер с чередованием сухого и влажного кашля, особенно по утрам.
Бронхиальная астма - Всегда сухой, сопровождает приступ. С его купированием откашливается небольшое количество мокроты.
5. Мокрота:
Хронический бронхит - Слизисто-гнойная, зеленовато-желтая или светло-коричневая, редко прозрачная в большом количестве.
Бронхиальная астма - Слизистая, прозрачная, скудная.
6. Температурная реакция:
Хронический бронхит - Периодически возникает.
Бронхиальная астма - Не характерна.

Все отличительные особенности бронхиальной астмы и хронического бронхита могут прослеживаться только в начальных стадиях этих заболеваний. Длительное их существование приводит к возникновению необратимой бронхиальной обструкции. В таких случаях уже нет необходимости в проведении дифференциальной диагностики, так как клиника и лечение идентичны. Оба заболевания объединяются под общим названием ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких).

Как лечить астму?

Лечение данного заболевания - это строго пошаговый процесс, который с каждым этапом и стадией болезни должен сопровождаться соответствующими корректировками в плане лечебных мероприятий. Только такой подход поможет в рациональном использовании финансовых средств с минимальным количеством побочных эффектов. Ведь основные препараты для лечения астмы вызывают массу тяжелых проявлений, которые могут быть уменьшены правильным комбинированием средств. Дифференцированная лечебная тактика при бронхиальной астме представлена в таблице.

Вид медикаментозных средств            Базисная терапия – поддерживающее противовоспалительное лечение                      Симптоматическая терапия – купирование приступов бронхиальной астмы
                                             Лекарства от астмы (представлены инъекционными и таблетированными формами)


Глюкокортикостероиды                         Показаны при компенсированной астме легкого и среднего течения.

                                                           Достоверно уменьшают потребность в гормональной терапии (Сингуляр, Синглон)                 Не эффективны в экстренных случаях, поэтому не используются.

Лейкотриеновые антагонисты                 Возникает исключительно при тяжелом обострении или

                                                                длительном течении хронического обструктивного бронхита.                                             Типичный и главный симптом любой формы и стадии заболевания.

                                                                                                                                                                                                                 Каждый приступ сопровождается одышкой.

Моноклональные антитела                    Препарат Ксолар в виде инъекций показан при выраженном

                                                                 аллергеном компоненте бронхиальной астмы.                                                                      Не используется в экстренных случаях

Ксантины                                                Таблетированные формы: Теофиллин, Неофиллин, Теопэк                                                   Инъекционные формы: высокие дозы эуфиллина.

                                                               Ингалятор от астмы: карманные ингаляторы и формы для ультразвуковых ингаляторов (небулайзеров)

b2-адреномиметики                                 Применяют пролонгированные ингаляторы: Серевент, Беротек                                            Препараты короткого действия: СальбутамолВентолин

Кромоны                                                  Интал, Тайлед. Назначаются только при легком течении астмы.                                           Не эффективны при купировании приступа удушья

Холинолитики                                                 Атровент, Иправент, Спирива                                                                                           Препараты используются для быстрого купирования симптомов

Глюкокортикостероиды                              Фликсотид, Беклазон, Беклотид                                                                                         Эффективны для купирования астматического статуса, особенно при ингаляции через небулайзер

Комбинированные средства          Беродуал (холинолитик ипратропия бромид+ b2-агонист фенотерол)                 

                                                        Серетид (b2-агонист салметерол+ глюкокортикоид флютиказон)                                                Симбикорт (глюкокортикоид будесонид+ b2-агонист формотерол.  

                                                                                                                                                                                                                Применяется путем ингаляций через небулайзер. Обладает очень быстрым эффектом


В лечении бронхиальной астмы используется патогенетический подход. Он предполагает обязательное применение препаратов, которые не только снимают симптомы болезни, но и выключают механизмы их повторного появления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться использованием лишь одних адреномиметиков (сальбутамола, вентолина). К сожалению, так часто случается. Больных привлекает быстрый эффект от этих препаратов, но он также будет носить временный характер. По мере привыкания рецепторов бронхиального дерева действие b2-агонистов становится слабее, вплоть до полного его отсутствия. Обязательно нужна базисная терапия.

Зачем нужны гормоны при бронхиальной астме?

Без использования глюкокортикоидов не может идти речи о контроле заболевания. Эти средства влияют на главные звенья патогенеза астматического воспаления в бронхах. Они одинаково эффективны, как лечение в экстренных случаях, так и для их профилактики. Под их действием значительно уменьшается миграция лейкоцитарных и эозинофильных клеток в бронхиальную систему, что блокирует каскад биохимических реакций по выбросу медиаторов воспаления и аллергии. При этом уменьшается отек слизистой, слизь становится более жидкой, что способствует восстановлению бронхиального просвета. Не стоит бояться приема глюкокотрикоидов. Грамотный подбор их дозы и способа введения в сочетании с ранним началом лечения относится к залогу максимального замедления прогрессии болезни. Благодаря возможности ингаляционного введения минимизируется риск побочных эффектов системного характера.

Новое в лечении бронхиальной астмы

Относительно новым направлением терапии при этом заболевании является использование антагонистов лейкотриеновых рецепторов и моноклональных антител. Эти препараты уже прошли множество клинических рандомизированных испытаний и успешно применяются в лечении многих тяжелых заболеваний. В отношении бронхиальной астмы ученые зафиксировали положительные эффекты, но дискуссии по целесообразности их использования продолжают вестись.

Принцип действия этих средств заключается в блокировке ими связей между клеточными элементами при воспалении в бронхах и их медиаторами. Это приводит к замедлению процессов выброса и нечувствительности бронхиальной стенки к действию. Они не эффективны при изолированном лечении бронхиальной астмы, поэтому используются исключительно в комбинации с глюкокортикоидами, уменьшая их необходимую дозу. Недостаток этих средств в их дороговизне.

Диета

Диету важно соблюдать для более быстрого лечения. Правильное питание относится к одному из базовых элементов в борьбе с бронхиальной астмой. Поскольку, это заболевание имеет иммунно-аллергическую природу, то и диета предполагает соответствующую корректировку питания по типу гипоаллергенного. Общие правила питания при бронхиальной астме включают в себя несколько моментов:

Запрещенные продукты. К ним относятся: рыбные блюда, икра и морепродукты, жирное мясо (утка, гусь), мед, бобы, томаты и соусы на их основе, продукты на основе дрожжей, яйца, клубника, цитрусовые, малина, смородина, сладкие дыни, абрикосы и персики, шоколад, орехи, алкоголь, кофе в любом виде;

Ограничение употребления блюд из муки высшего сорта и сдобы, сахара и соли, свинины, цельного молока, сметаны, творога, манки;

Основа питания: ненаваристые супы, любые каши, заправленные сливочным или растительным маслом, овощные и фруктовые салаты, не содержащие запрещенные продукты, докторские сосиски и колбаса, курица, кролик, ржаной и хлеб из отрубей, печенье (овсяное, галетное), продукция кисломолочного ряда, напитки (компоты, узвары, чаи, минеральные воды);

Режим питания. Пища принимается 4-5 раз в день. Избегать переедания. Блюда могут запекаться, вариться, тушиться, готовиться на пару. Употребление жаренных блюд и копченостей запрещено. Употребляемая пища должна быть теплой.

Ориентировочное недельное меню при бронхиальной астме представлено в таблице.









Препараты по данной тематике

ООО КС ТРЕЙД    +17 БАЛЛОВ

Изделия медицинского назначения

-20%240,00 р.300,00 р.
В 3 аптеках уже сегодня.
Дезлоратадин*
Санека Фармасьютикалс а.с.    +30 БАЛЛОВ

Аллергия

-20%399,00 р.498,75 р.
В 70 аптеках уже сегодня.
Эхинацеи пурпурной травы экстракт
ФармВИЛАР НПО    +15 БАЛЛОВ

Лекарственные препараты

-20%279,00 р.348,75 р.
В 70 аптеках уже сегодня.
Амброксол*
Гротекс    +20 БАЛЛОВ

Лекарственные препараты

130,00 р.
В 4 аптеках уже сегодня.
Амброксол*
Гротекс   

От кашля

129,00 р.
В 66 аптеках уже сегодня.
Монтелукаст*
Merck sharp and dohme   

Аллергия

-15%1 454,00 р.1 710,59 р.
В 3 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Монтелукаст*
Merck sharp and dohme   

Бронхиальная астма

-15%1 414,00 р.1 663,53 р.
В 3 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Монтелукаст*
Гедеон Рихтер Польша ООО   

Аллергия

-15%989,00 р.1 163,53 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Монтелукаст*
Merck sharp and dohme   

Аллергия

-15%1 397,00 р.1 643,53 р.
В 3 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Фенотерол*
Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ   

Аллергия

-15%503,00 р.591,76 р.
В 49 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Монтелукаст*
Гедеон Рихтер Польша ООО   

Бронхиальная астма

-15%966,00 р.1 136,47 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Монтелукаст*
Гедеон Рихтер Польша ООО   

Бронхиальная астма

-15%956,00 р.1 124,71 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Аминофиллин*
  
105,00 р.
В 31 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Фенотерол*
Институт де Ангели   

Аллергия

-20%426,00 р.532,50 р.
В 1 аптеке уже сегодня.
Сальбутамол*
Биннофарм   

Аллергия

141,00 р.
В 11 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Сальбутамол*
Нортон Вотерфорд   

Бронхиальная астма

136,00 р.
В 71 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Сальбутамол*
  

Аллергия

166,00 р.
В 66 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Ипратропия бромид*
Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ   

Бронхиальная астма

427,00 р.
В 6 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Ипратропия бромид*
Институт де Ангели   

Бронхиальная астма

256,00 р.
В 1 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Тиотропия бромид*
Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ   

Заболевания ОРЗ, грипп, ЛОР

2 316,00 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Тиотропия бромид*
Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ   

Лекарственные препараты

2 995,00 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Флутиказон*
GlaxoSmithKline   

Бронхиальная астма

-15%819,00 р.963,53 р.
В 1 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Флутиказон*
GlaxoSmithKline   

Бронхиальная астма

-15%1 695,00 р.1 994,12 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Флутиказон*
GlaxoSmithKline   

Аллергия

-15%1 183,00 р.1 391,76 р.
В 1 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Беклометазон*
Нортон Вотерфорд   

Гормональные препараты

нет в наличии
Ипратропия бромид* + Фенотерол*
Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ   

Лекарственные препараты

327,00 р.
В 70 аптеках уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Ипратропия бромид* + Фенотерол*
Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ   

Бронхиальная астма

552,41 р.
В 61 аптеке уже сегодня.
Салметерол* + Флутиказон*
GlaxoSmithKline   

Аллергия

1 107,00 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Салметерол* + Флутиказон*
GlaxoSmithKline   

Бронхиальная астма

2 279,00 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Салметерол* + Флутиказон*
GlaxoSmithKline   

Бронхиальная астма

1 568,00 р.
В 1 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Данный препарат входит в список Программы лояльности.
Только при предъявлении карты Программы, в любой из аптек партнеров Вы получаете препарат с дополнительной скидкой


Читать подробнее
Будесонид* + Формотерол*
Astrazeneca   

Бронхиальная астма

1 099,00 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Данный препарат входит в список Программы лояльности.
Только при предъявлении карты Программы, в любой из аптек партнеров Вы получаете препарат с дополнительной скидкой


Читать подробнее
Будесонид* + Формотерол*
Astrazeneca   

Лекарственные препараты

2 267,00 р.
В 1 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Данный препарат входит в список Программы лояльности.
Только при предъявлении карты Программы, в любой из аптек партнеров Вы получаете препарат с дополнительной скидкой


Читать подробнее
Будесонид* + Формотерол*
Astrazeneca   

Аллергия

2 254,00 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.
Будесонид* + Формотерол*
Astrazeneca   

Лекарственные препараты

1 193,00 р.
В 1 аптеке уже сегодня или на следующий рабочий день в любой аптеке.
Будесонид* + Формотерол*
Astrazeneca   

Аллергия

1 185,00 р.
Заказать сейчас и забрать на следующий рабочий день в любой аптеке.