Главная страница / Справочник заболеваний

ВИЧ-инфекция

ВИЧ – это сокращенное название вируса иммунодефицита человека, т.е. вируса, поражающего иммунную систему. ВИЧ живет и размножается только в организме человека.

При заражении ВИЧ большинство людей не испытывают никаких ощущений. Иногда спустя несколько недель после заражения развивается состояние, похожее на грипп (повышение температуры, появление высыпаний на коже, увеличение лимфатических узлов, понос). На протяжении долгих лет после инфицирования человека может чувствовать себя здоровым. Этот период называется скрытой (латентной) стадией заболевания. Однако неверно думать, что в это время в организме ничего не происходит. Когда какой-либо возбудитель болезни, в том числе ВИЧ, проникает в организм, иммунная система формирует иммунный ответ. Она пытается обезвредить болезнетворный возбудитель и уничтожить его. Для этого иммунная система вырабатывает антитела. Антитела связывают возбудитель болезни и помогают уничтожить его. Кроме того, специальные белые клетки крови (лимфоциты) также начинают борьбу с болезнетворным агентом. К сожалению, при борьбе с ВИЧ всего этого недостаточно – иммунная система не может обезвредить ВИЧ, а ВИЧ в свою очередь, постепенно разрушает иммунную систему.

То, что человек заразился вирусом, т.е. стал ВИЧ-инфицированным, еще не означает, что у него СПИД. До того, как разовьется СПИД, обычно проходит много времени (в среднем 10-12 лет).

ВИЧ инфекция - выявленный в 1983 году вирус иммунодефицита человека (относится к ретровирусам - Retroviridae), попадая в организм, вызывает ВИЧ инфекцию, которая на последней стадии развития переходит в СПИД. В отличие от врожденного иммунодефицита, синдром классифицируется в данном случае как приобретенный.

Проникая в клетки, вирус разрушает их настолько, что организм становится неспособным к сопротивлению возбудителям других инфекций, не представляющих опасности для здорового человека с нормально функционирующей иммунной системой. Для ВИЧ инфекции характерен длительный инкубационный период – со времени заражения до развития СПИДа при отсутствии терапии проходит 9-11 лет. Продолжительность этого периода зависит в основном от вирусной нагрузки на организм и его иммунного статуса, а также от возраста, состояния здоровья пациента, наличия вредных привычек и соматических заболеваний.

Эпидемиология ВИЧ
ВИЧ инфекции относятся к типичным антропонозам, у животных искусственно воспроизвести это заболевание не удается (исключение составляют некоторые виды обезьян). «Резервуаром» для вируса и его носителем служит инфицированный человек. К сожалению, число инфицированных во многих странах мира продолжает расти, несмотря на принятые меры (пропаганда здорового образа жизни и т.д.).

Практическая эпидемиология ВИЧ отмечает основные каналы распространения инфекции – это половые контакты, использование одних и тех же шприцев, переливание крови, а также передача ВИЧ инфекции от матери ребенку. Группы риска составляют гомосексуалисты, наркоманы и лица, ведущие беспорядочную половую жизнь. Так как в настоящее время вся донорская кровь обязательно тестируется на данный вирус, передача инфекции реципиентам крови практически исключена. То же касается и донорских органов.

Вирус не отличается высокой жизнеспособностью в окружающей среде, погибая под действием любых химически активных реагентов с дезинфицирующей способностью, при кипячении, а также почти полностью инактивируется при нагреве до 56°С в течение 30 мин. Но в биологических жидкостях человека вне организма при комнатной температуре вирус может «продержаться» несколько суток.
Диагностика заболевания и ВИЧ симптомы

Обнаружение в крови пациента антител к ВИЧ-1,2 – прямое подтверждение факта заражения ВИЧ инфекцией. Данные виды белка можно обнаружить с помощью специальных тестов, их проводят специализированные лаборатории и СПИД центры.

Проведение тестов целесообразно в сроки от двух недель до трех месяцев, повторное тестирование рекомендуется через 3-6 месяцев, так как между заражением и образованием антител образуется «серологическое окно», в этот период лабораторные данные показывают отрицательный результат, даже при наличии ВИЧ инфекции.

Для большинства людей, живущих с вирусом иммунодефицита (ЛЖВ), характерна следующая клиническая картина: через какое-то время после заражения (обычно несколько недель) появляются симптомы ВИЧ, схожие с симптомами гриппа и простуды. Повышается температура тела, наблюдается увеличение лимфатических узлов, боль в горле и т.д. И далеко не всегда зараженные принимают эти недомогания за первые признаки ВИЧ. Затем заболевание переходит в бессимптомный период, продолжающийся от 2-х месяцев до 20-ти лет (т.е. болезнь проходит две стадии – персистентную и латентную). По истечении этого периода у пациентов в течение нескольких лет прогрессируют инфекции различной этиологии и злокачественные опухоли. Многие больные не отчаиваются, живут и работают, посещают форум ВИЧ инфицированных, стараются поддержать друг друга, не теряя надежды на излечение.

Наиболее типичные симптомы ВИЧ:

 - снижение веса, потеря мышечной массы, дистрофия,
 - хронические простуды и диареи,
 - головные боли,
 - затрудненное дыхание (диспноэ),
 - боли в области грудной клетки,
 - ухудшение зрения,
 - парадонтологические заболевания, воспаления слизистой оболочки ротовой полости,
 - герпес, в том числе генитальный,
 - различные папилломы, кондиломы,
 - легочные заболевания - пневмонии, туберкулез,
 - заболевание вирусным гепатитом.

К ВИЧ симптомам в совокупности с другими признаками ВИЧ относятся и депрессивные состояния.
Клинически ВИЧ инфекция несколько иначе выглядит у больных, употребляющих наркотики в виде инъекций. Как правило, такие люди значительно чаще заболевают бактериальной пневмонией, туберкулезом легких, ЗППП, гепатитом и т.д. Также отмечаются у наркоманов, зараженных ВИЧ инфекцией, симптомы септического эндокардита и поражения трехстворчатого клапана сердца.
У детей, к которым ВИЧ инфекция попала во время беременности матери или родов, болезнь прогрессирует намного быстрее, особенно у младенцев, при этом замедляется развитие организма, возникают серьезные заболевания, способные привести к летальному исходу.

Профилактика ВИЧ инфекции

Эффектиная терапия ВИЧ-инфекции и СПИДа - это ВААРТ, активно применяется во многих странах, включая Россию, но возможностей радикальной профилактики ВИЧ инфекции немало. Единственная радикальная профилактика - это ментальная защита. К другим видам профилактики относится антивирусная превентивная терапия в случае беременности инфицированной женщины, использование барьерных защитных средств при половых контактах, соблюдение гигиенических правил, снижение общего количества проституток и наркоманов и т.д. Самой надежной профилактической мерой является ответственное отношение к своему здоровью.

Профилактика заражения ВИЧ инфекцией персонала медицинских учреждений сводится в основном к соблюдению правил безопасности при работе с режущими и колющими инструментами.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) — метод терапии ВИЧ-инфекции, состоящий в приёме трёх или четырёх препаратов. Благодаря ВААРТ большинство ВИЧ-инфицированных могут в настоящее время вести нормальный образ жизни.

Цели терапии:

Вирусологическая — основная цель состоит в том, чтобы остановить воспроизведение вируса в организме. Показателем этого служит снижение вирусной нагрузки за 4 недели на более чем 1 lg (десятичный логарифм)/мл (90 %), менее 20—50 копий/мл за 16—24 недель, удержание её на этом уровне как можно дольше.
Иммунологическая — восстановить состояние иммунной системы. Когда вирусная нагрузка резко снижается, организм получает возможность постепенно восстановить количество CD4 лимфоцитов и, соответственно, адекватный иммунный ответ.
Клиническая — увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-положительного. Приём терапии в большинстве случаев избавляет человека от развития СПИДа, а значит, заболеваний, которые могли бы ухудшить его жизнь и даже привести к гибели. Поскольку количество вирусов в крови и тканях резко уменьшается, становится менее опасен незащищенный половой акт, а значит, и возможность зачать ребёнка.

Принцип действия

Точки воздействия ВААРТ. Существующие и перспективные
Главной проблемой подавления вируса иммунодефицита человека является его высокая мутагенность, то есть способность варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации даже в неблагоприятных условиях. Основой ВААРТ является метод применения трёх препаратов одновременно для подавления различных стадий развития вируса. До разработки тритерапии использовался лишь один препарат (первоначально это был т. н. AZT — зидовудин), к которому вирус быстро приспосабливался. Применение трёх препаратов позволяет эффективно подавлять не только имеющуюся в организме разновидность вируса, но и мутантные формы, появляющиеся во время болезни.

Комбинация препаратов собирается из трёх или четырёх компонентов. По принципу действия все компоненты делятся на следующие группы: ингибиторы обратной транскриптазы двух видов — нуклеозидные и ненуклеозидные, ингибиторы протеазы, ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния (ингибиторы фузии), ингибиторы рецепторов. В последнее время ведутся активные испытания ещё одной перспективной группы, не имеющей собственного названия, препараты которой будут являться мутагенами для ВИЧ и приводить к его гибели путём накопления в его геноме ошибок, не совместимых с дальнейшей жизнедеятельностью.

Вирус может выработать устойчивость к определенному препарату, если он принимается нерегулярно или в недостаточных дозах. Такую устойчивость принято называть резистентностью. Существуют штаммы (разновидности) вируса, резистентные к препаратам того или иного класса; мутации резистентности постепенно накапливаются — резистентные штаммы становятся более распространёнными. Если пациент инфицирован штаммом ВИЧ, устойчивым по отношению к препаратам нескольких классов, подобрать эффективный вариант ВААРТ и тем самым отложить наступление стадии синдрома приобретённого иммунного дефицита становится очень затруднительным.

Классы препаратов антиретровирусной терапии

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
К классу нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы относится самый первый антиретровирусный препарат, одобренный для лечения ВИЧ-инфекции. Механизм действия этого класса препаратов основан на конкурентном подавлении обратной транскриптазы — фермента ВИЧ, который обеспечивает создание ДНК, на основе РНК вируса. Большинство этих препаратов являются аналогами нуклеозидов, отличаясь от них лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Встраивание их в синтезирующуюся цепь ДНК приводит к прекращению её синтеза из-за неспособности этого соединения образовывать фосфодиэфирную связь. Зидовудин и ставудин представляют собой аналоги тимидина, эмтрицитабин и ламивудин — аналоги цитидина, диданозин — аналог инозина, абакавир — аналог гуанозина. Тенофовир и фосфазид представляют собой аналоги нуклеотидов. Нецелесообразно комбинировать препараты, являющиеся аналогами одного и того же нуклеозида, так как они конкурируют за один и тот же участок связывания.

В целом нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы хорошо переносятся, однако способны вызывать отдалённые побочные эффекты (угнетение костного мозга, лактацидоз, полинейропатию, панкреатит, липоатрофию). Эти эффекты нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы обусловлены токсическим действием на митохондрии. Встраивание «дефектных» нуклеозидов нарушает метаболизм митохондрий, и они разрушаются. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы существенно отличаются друг от друга по выраженности токсического действия на митохондрии. Например, абакавир и ламивудин менее токсичны, чем ставудин или диданозин, а зальцитабин по этой причине вовсе исчез из арсенала антиретровирусных средств. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы большей частью выводятся почками, поэтому в лекарственные взаимодействия вступают относительно редко.

Препараты:

Абакавир (Зиаген, Олитид);
Диданозин (Видекс);
Зальцитабин (Хивид);
Зидовудин (Азидотимидин, Зидо-Эйч, Зидовирин, Зидовудин-Ферейн, Ретровир, Тимазид, Виро-Зет);
Ламивудин (Зеффикс, Эпивир, Эпивир ТриТиСи, Гептавир-150, Виролам, Ламивудин-3ТС);
Ставудин (Актастав, Веро-Ставудин, Зерит, Стаг, Вудистав, Ставудин);
Тенофовир (Виреад, Тенвир);
Фосфазид (Никавир);
Эмтрицитабин (Эмтрива);
Абакавир+Ламивудин (Кивекса);
Тенофовир/эмтрицитабин (Трувада);
Зидовудин+Ламивудин (Комбивир);
Зидовудин+Ламивудин+Абакавир (Тризивир).

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - воздействуют на обратную транскриптазу.

Делавирдин (Рескриптор) (не зарегистрирован в РФ);
Невирапин (Вирамун);
Эфавиренз (Стокрин, Сустива, Регаст);
Этравирин (Интеленс);
Рилпивирин (Эдюрант), а также компонент комбинированного препарата Эвиплера.

Ингибиторы протеазы - блокируют фермент протеазу вируса, который расщепляет полипротеины Gag-Pol на отдельные белки.

Ампренавир (Агенераза);
Атазанавир (Реатаз);
Индинавир (Криксиван);
Лопинавир/ритонавир (Калетра);
Нелфинавир (Вирасепт);
Ритонавир (Норвир, Ринвир, Ритонавир);
Саквинавир (Инвираза) (саквинавир в мягких желатиновых капсулах);

Типранавир (Аптивус);
Фосампренавир (Лексива/Телзир);
Дарунавир (Презиста).

Ингибиторы интегразы - блокируют фермент вируса, участвующий во встраивании вирусной ДНК в геном клетки-мишени с образованием провируса.

Ралтегравир (Исентресс);
Долутегравир (Тивикай);
Элвитегравир (Витекта), а также компонент Стрибилда (не зарегистрирован в РФ).

Ингибиторы рецепторов препятствуют проникновению ВИЧ в клетку-мишень, воздействуя на корецепторы. Два наиболее важных известных корецептора — CXCR4 и CCR5. Препарат этого класса, доступный для лечения — маравирок, вызывает изменения конформации рецептора CCR5, что приводит к невозможности проникновения вируса в клетку человека.

Маравирок (Целзентри).

Ингибиторы слияния - блокируют последний этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень.

Энфувиртид (Фузеон).

Применение при беременности

В исследованиях проведённых с 1990 по 2000 год среди ВИЧ-инфицированных матерей родивших детей, были получены следующие результаты: при отсутствии АРВ терапии частота передачи составляла 20,0 %, при использовании монотерапии зидовудином — 10,4 %, при приеме комбинации двух НИОТ — 3,8 %, и у женщин, получавших ВААРТ — 1,2 %. По данным Объединенного европейского исследования, частота перинатальной передачи ВИЧ в 2001—2002 годах составляла 1 %. Полученные во многих исследованиях результаты подтверждают безопасность применения во время беременности всех широко применяемых АРВ препаратов, за исключением комбинации диданозина и ставудина, эфавиренза и гидроксимочевины.

Применение антиретровирусных препаратов у беременных:

Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги.
Рекомендуемые — Зидовудин (Азидотимидин, Зидо-Эйч, Зидовирин, Зидовудин-Ферейн, Ретровир, Тимазид, Виро-Зет) (в стандартных дозах);
Альтернативные — Диданозин (Видекс), Эмтрицитабин (Эмтрива), Ставудин (Актастав, Веро-Ставудин, Зерит, Стаг, Вудистав, Ставудин), Абакавир (Зиаген, Олитид) (в стандартных дозах);
Недостаточно данных — Тенофовир (Виреад, Тенвир);
Нерекомендуемые — Зальцитабин (Хивид).

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.
Рекомендуемые — Невирапин (Вирамун) (не следует использовать в схемах начальной терапии у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл−1);
Нерекомендуемые — Эфавиренз (Стокрин, Сустива, Регаст), Делавирдин (Рескриптор).

Ингибиторы протеазы.
Рекомендуемые — Нелфинавир (Вирасепт);
Альтернативные — Лопинавир/ритонавир (Калетра);
Недостаточно данных — Ампренавир (Агенераза), Фосампренавир (Лексива/Телзир), Атазанавир (Реатаз).

Ингибиторы слияния.
Недостаточно данных — Энфувиртид (Фузеон).

Побочные эффекты АРВ препаратов
Как и все лекарства, антиретровирусные препараты обладают побочными действиями. Они могут быть следующими:
Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни:

Цирроз печени — невирапин.
Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — невирапин, реже эфавиренз.
Лактатацидоз — часто ставудин+диданозин.
Реакция гиперчувствительности — абакавир
Тяжёлые побочные эффекты:
Панкреатит — зидовудин
Нефротоксическое действие, синдром Фанкони — тенофовир
Камни в почках — индинавир
Угнетение костного мозга (Нейтропения и/или Анемия) — зидовудин
Повышение активности трансаминаз — все ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

Прочие побочные эффекты:
Расстройства ЖКТ — все ингибиторы протеазы, зидовудин и диданозин
Периферическая нейропатия — диданозин, ставудин и зальцитабин.
Сыпь (Макулопапулезная сыпь с зудом или без) — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.
Токсическое действие на ЦНС — эфавиренз
Инсулинорезистентность — ингибиторы протеазы, особенно индинавир
Гиперлипидемия — ингибиторы протеазы (кроме атазанавира) и ставудин.
Отложения жировой клетчатки — Ингибиторы протеазы
Липодистрофия — ставудин.