Главная страница / Справочник заболеваний

Носовое кровотечение (Эпистаксис)

Носовое кровотечение — это кровотечение из полости носа. Кровь может вытекать как из ноздрей, так и стекать в горло. Чаще всего носовое кровотечение останавливается самостоятельно.
В редких случаях (у пожилых людей, пациентов с сопутствующими заболеваниями, травмами, большим объемом потерянной крови) требуется госпитализация в стационар.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Слизистая оболочка носа пронизана тонким сплетением маленьких кровеносных сосудов, которые проходят через маленькие отверстия в основе черепа в полость носа и там сильно разветвляются. Благодаря их тонкому строению они легко поддаются повреждениям, что может приводить к кратковременной потере крови с ее выделением через ноздри. С физиологической точки зрения, частое кровоснабжение носа служит для увлажнения и разогрева вдыхаемого воздуха, как и для удаления возбудителей болезней, к которым относятся бактерии, грибковые споры, вирусные частицы или частицы пыли, которые могут проникнуть в организм через нос.

Трудно поддается остановке и часто сопровождается повышенной потерей крови кровотечение, вызванное повреждением венозных, кавернозных тел в задней части полости носа, область снабжения основной небной артерии. Помимо этого возникает опасность затруднения дыхания при случайном вдыхании крови (аспирация) в трахее и отделе легких.

Симптомы носового кровотечения

1. Переднее носовое кровотечение (из передних отделов носа) обычно очевидно: наблюдается истечение крови из одной или обеих половин носа, каплями или струей.

2. Заднее носовое кровотечение (из задних отделов носа) иногда может не вызывать очевидных симптомов; кровь стекает в горло, в связи с чем постепенно появляются:

 - тошнота;
 - кровавая рвота;
 - кровохарканье;
 - черный (« дегтеобразный») стул – мелена (кровь под действием пищеварительных ферментов окрашивается в черный цвет).

Клиническая картина зависит от объема кровопотери.

1. При незначительной кровопотере (несколько миллилитров) общее состояния остается нормальным. У пациентов, склонных преувеличивать тяжесть своего состояния или боящихся крови, может случиться обморок или истерика.

2. При продолжающемся кровотечении появляются:

 - слабость;
 - шум, звон в ушах;
 - мелькание мушек перед глазами;
 - жажда;
 - головокружение;
 - учащенное сердцебиение;
 - бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
 - постепенно развивается одышка.

3. При потере крови свыше 20% развивается геморрагический шок – состояние, при котором отмечаются:

 - заторможенность и другие нарушения сознания;
 - выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение);
 - нитевидный пульс;
 - резкое падение кровяного давления;
 - уменьшение количества или полное отсутствие мочи.

Формы:

1. По локализации выделяют:
 - переднее носовое кровотечение (из передних отделов носа, чаще всего из зоны Киссельбаха, – сосудистое сплетение в переднем отделе перегородки носа), встречается более чем в 4/5 случаев, обычно легко останавливается;
 - заднее носовое кровотечение (из задних отделов носа) – чаще требует квалифицированной помощи; кровь частично попадает в горло, но может и вытекать из носа;
 - одностороннее (кровотечение из одной ноздри);
 - двустороннее (кровотечение из обеих ноздрей).

2. По частоте возникновения:
 - спорадическое (редко возникающее или однократное);
 - рецидивирующее (повторяющееся).

3. По механизму возникновения:
 - спонтанное;
 - травматическое, в том числе операционное и послеоперационное (при хирургических вмешательствах в носу).

4. По типу поврежденного сосуда:
 - артериальное;
 - венозное;
 - капиллярное.

5. По объему кровопотери:
 - незначительное (несколько миллилитров);
 - умеренное (до 200 мл);
 - массивное (больше 200 мл);
 - профузное (либо частые порционные кровотечения (200-300 мл), либо одномоментное кровотечение в течение определенного периода (500 мл и более)).

ПРИЧИНЫ

Помимо без установленных причин появляющегося (местного) носового кровотечения у детей и подростков, в последующем Вы найдете перечисление возможных факторов, влияющих на появление кровотечения из носа.

К местным возбудителям относятся:

1. Легкое повреждение сосудов при чистке носа или ковырянии в носу, злоупотребление наркотиками (наркотическая зависимость), при насморке или наличия инородных тел (в частности у маленьких детей)
2. Переломы костных структур (носовая перегородка, носовая кость, основание черепа)
3. Сухой воздух в помещении
4. Нахождение на большой высоте

К вторичным симптомам при заболеваниях относятся:

1. Острое воспалительное инфекционное заболевание (грипп, корь, насморк)
2. Аллергия («сенная лихорадка»)
3. Заболевания сосудов и кровообращения (артериосклероз, повышенное кровяное давление, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера)
4. Заболевания крови или нарушение свертываемости крови (геморрагический диатез при синдроме Виллебранда-Юргенса, гемофилия А/Б)
5. Нарушение функции печени (цирроз печени, гепатоцеллюлярная недостаточность)
6. Острая или хроническая тромбоцитопения или дисфункция тромбоцитов
7. Недостаточность Витамина
8. Гормональные изменения или заболевания, например, феохромоцитома, сахарный диабет, беременность
9. Добро- или злокачественные опухоли носа, носоглотки или придаточных полостей носа
10. Побочные действия от лекарств (например, ацетилсалициловая кислота или декстран)
11. При кровотечениях в пищеводе кровь также может выступать из соединяющих сосудов через нос

Диагностика

1. Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
 - есть ли явное кровотечение из носа или вкус крови во рту, ощущение стекания крови из носоглотки, кровавая рвота, кровохарканье;
 - как давно возникли жалобы;
 - с чем пациент связывает их возникновение;
 - была ли травма носа или лица;
 - есть ли сопутствующая патология — повышенное кровяное давление, заболевания печени, почек, сосудов, крови; принимает ли пациент постоянно какие-то лекарства;
 - при повторяющихся кровотечениях — как часто они возникают, как долго длятся, количество теряемой крови, с какого возраста начались носовые кровотечения.

2. Общий осмотр:
 - явное течение крови из носа;
 - бледность кожи и слизистых оболочек;
 - учащенное сердцебиение;
 - одышка и другие признаки кровопотери;
 - при заболеваниях печени – желтый цвет кожи, желтушность языка, склер (« белков» глаз);
 - при нарушениях свертываемости крови – кровоизлияния, синяки на коже, небольшие красные пятнышки на коже и слизистых (петехии);
 - при некоторых врожденных болезнях сосудов – видимые участки расширенных мелких сосудов кожи, губ, слизистых оболочек (телеангиэктазии);
 - тонометрия – измерение артериального давления.

3. Осмотр полости носа (риноскопия): для полноценного осмотра необходимо очистить полость носа от крови и сгустков. Иногда удается обнаружить участок кровотечения.
4. Эндоскопический осмотр носа (с помощью специальной оптической техники) – позволяет тщательно осмотреть задние отделы носа и носоглотку.
5. Фарингоскопия (осмотр ротоглотки) – позволяет оценить интенсивность заднего кровотечения при стекании крови по задней стенке глотки.
6. Общий анализ крови – обращают внимание на количество эритроцитов и гемоглобина (для оценки объема кровопотери), тромбоцитов (свертывающая система крови).
7. Железо сыворотки крови – для оценки степени анемии (недостаток красных кровяных телец – эритроцитов – и гемоглобина, который приводит к недостаточному обеспечению органов и тканей кислородом).
8. Коагулограмма – исследование свертываемости крови.

Лечение носового кровотечения

Задачи лечения:
 - остановить носовое кровотечение;
 - предотвратить рецидивы (повторные эпизоды) кровотечения;
 - восполнить кровопотерю при наличии ее симптомов – слабости, бледности кожи, учащения сердечных сокращений, снижения кровяного давления, снижения гемоглобина в крови.

Первая помощь при незначительном кровотечении из передних отделов носа (наиболее частый вариант):
 - зажать нос пальцами (механическое давление на кровоточащий участок);
 - приложить к носу холодный компресс или лед (снежок пакет гипотермический);
 - можно заложить в кровоточащую ноздрю кусочек ваты, смоченный сосудосуживающим средством;
 - голову при носовом кровотечении следует наклонять вперед! При запрокидывании головы назад кровь стекает в глотку, что может привести к тошноте или попаданию крови в воздухоносные пути.

Способы остановки кровотечения:
 - механические – различные виды тампонады носа (установка в носовые ходы тампонов из различных материалов — марли, поролона в перчаточной резине, полимерных веществ и др.);
 - химические – прижигание кровоточащего сосуда химическими веществами;
 - физические (термические) – локальное воздействие высоких или низких температур на кровоточащий участок, а также прижигание его специальным прибором – электрокоагулятором;
 - биологические – использование биологических тканей для тампонады носа;
 - фармакологические – назначаются препараты, улучшающие свертываемость крови (Транексам, Дицинон);
 - хирургические – при тяжелых носовых кровотечениях, не поддающихся консервативному лечению, проводят операции: пересечение кровоточащих сосудов, перевязки артерий, эмболизацию сосудов (блокирование просвета сосуда с помощью различных материалов) и др.;
 - смешанные (сочетание нескольких видов лечения).

При носовом кровотечении, развившемся на фоне повышения кровяного давления, обязательно назначение препаратов, его снижающих.

При значительной кровопотере проводят восполнение жидкости:
внутривенным капельным введением лекарственных растворов;
в тяжелых случаях – переливанием донорской крови и ее компонентов.

Осложнения и последствия

Незначительное носовое кровотечение, как правило, останавливается самостоятельно и не представляет никакой угрозы для жизни и здоровья.
Массивные носовые кровотечения могут привести к значительной кровопотере и нарушениям функций внутренних органов, вплоть до геморрагического шока (состояние, характеризующееся заторможенностью сознания, резким падением кровяного давления, нитевидным пульсом, учащенным сердцебиением).
Кровотечение из носа может быть симптомом опасного заболевания, поэтому повторяющиеся, упорные носовые кровотечения требуют тщательной диагностики.

Профилактика носового кровотечения

1. Увлажнение воздуха.
2. Увлажнение слизистой оболочки носа с помощью солевых растворов.
3. Избегать травм носа, лица, головы.
4. Избегать вдыхания раздражителей.
5. Лечение аллергий.
6. Профилактика ОРВИ и других заразных инфекционных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, закалывание, исключение контакта с больными людьми, использование при контакте с больными людьми индивидуальных средств защиты – масок, марлевых повязок и т.д.).
7. Контроль кровяного давления.
8. Регулярный контроль свертываемости крови при приеме препаратов, влияющих на нее.

ПРОГНОЗ

В детском возрасте и у подростков носовое кровотечение чаще появляется без видимых причин. В процессе взросления оно постепенно исчезнет без применения особых мер.